发布时间： 2022-11-14 10:12:36 *仅作医学类专业人员阅读文章参照
强力、安全性、方便快捷，自主创新治疗药品基本胰岛素GLP-1RA注射剂的临床医学真正病例分享。
糖尿病行业的突破治疗从未止步，寻找兼具功效、安全和方便快捷的治疗方案与药品，是产品研发者和临床医师一同的心愿。近些年，基本胰岛素与胰高糖高热量素样肽-1受体拮抗剂（GLP-1RA）协同治疗慢慢踏入临床医学治疗视线，其相辅相成的制度与降低低血糖、增重等胰岛素传统式治疗产生不良反应等使用优点被普遍认同。在今年的3月，全世界第一个基本胰岛素GLP-1RA注射剂——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）在国内上市，为2型糖尿病（T2DM）临床医学治疗又带来了新的挑选。
下面我们一起走入来源于广西医科大第一附属医院肾内科秦映芬专家教授给予的实际病例分享，患者病情将近10年，以往合用2种口服降糖药（OAD）协同治疗后，糖化血红蛋白（HbA1c）10.8%，空着肚子血糖（FPG）6.49mmol/L，饭后血糖（PPG）18.56mmol/L，血糖操纵欠佳。面对这些患者，重中之重是啥？后面治疗方案应怎么调整？这一款自主创新降糖药物给患者增添了什么样的获利？
病案材料
患者男，54岁，主述：发觉血糖高10多年，右眼视力模糊阴影3天。
▎病历摘要
2012年于本地医院体检发觉血糖高，FPG约15mmol/L，确诊T2DM，予内服二甲双胍缓释片1片 每日三次（TID） 格列齐特1片 每日一次（QD）操纵血糖；2017年在本地镇医院医生的指导下格列齐特补加至2片 QD，后没有检测血糖；自2020年至今发生视物模糊、四肢足掌发麻，病症慢慢加剧；2022年2月7日没有明显发病原因下发生右眼视力模糊阴影，无眼睛痛、眼睛胀痛、眼睛怕光、落泪等症状，遂至医院眼科门诊就医，现患者为管控血糖至我科医院门诊就医，医院门诊拟“T2DM”收益院。
▎既往史
发觉冠心病1年；2000年发觉“乙肝大三阳”未规律性医治。
▎个人史
吸烟者2年；有甲亢史；有生育史。
▎家庭史
否定类似家族病史及遗传病史。
▎全身体格检查
个子：170cm，重量：65kg，身体质量指数（BMI）：22.5kg/m2，人体体温：36.6℃，吸气：20次/分，心跳：96次/分，血压值：148/87mmHg。
心、肺、腹查验内未见异常，足背动脉博动正常的。
▎化验检查
HbA1c：10.80%，FPG：6.49mmol/L，2h-PPG：18.56mmol/L；
尿常规检查：隐血1 ，蛋白尿2 ，葡萄糖水4 ；
肝脏功能：谷氨酰转肽酶209U/L，天门冬氨酸氨谷丙转氨酶69U/L，丙氨酸氨基转移酶118U/L；
电解质溶液六项：未见异常；
血糖：总胆固醇偏高6.72mmol/L，高密度胆固醇碳水化合物1.98mmol/L，低密度胆固醇碳水化合物3.95mmol/L；
血常规检查、肾脏功能、凝血、D-3-羟丁酸（血酮体）、心肌酶谱、高敏肌钙蛋白、甲状旁腺激素测量、甲功五项未见明显异常。
表1 馒头餐糖耐量检查（OGTT）结论
▎别的实验室检查
眼底检查：眼睛晶体轻混，玻璃体浑浊，眼底黄斑平展，由此可见散在白色外渗、血点；光学相干断层显像术：眼睛黄斑水肿、眼底黄斑外渗；
超声骨密度：骨质增生降低，骨裂危险因素提升；
彩色超声（泌尿生殖系统 腹腔）：1.轻度脂肪肝声象；2.脾门区等回声团（很有可能为副脾）；3.前中网实质回声增强；4.男性前列腺部分增厚声象。
▎入院诊断
2型糖尿病伴血糖操纵欠佳
2型糖尿病性眼底病变（眼睛）
糖尿病周围神经病变
糖尿病慢性肾脏病（DKD G2A3）
血压高2级 很高风险
玻璃体积血(右眼)
黄斑水肿(右眼)
慢性乙型肝炎
肝功异常
▎治疗方案
胰岛素泵（基础率0.8U/h 三餐前超剂量门冬胰岛素6-6-6U）；
卡格列净 1片 QD；
厄贝沙坦 2片 QD；
复方甘草酸苷；
恩替卡韦 1粒 QD；
双环醇 1片 TID。
表2 患者治疗期间血糖状况
▎康复治疗方案
IDegLira：晚饭前16使用量企业；
卡格列净 1片 QD。
表3 院内外血糖随诊状况
图1 瞬感汇报 2月23日~3月9日
图2 每日葡萄糖水汇总
医师共享
Q
医疗界：本例患者有什么特性？在挑选院内外长期性治疗方案时您出自于什么考虑选了IDegLira？
秦映芬专家教授：
本病例特点为中年男人T2DM患者，发病迟缓，病情将近10多年。患者以往规律性运用OAD但血糖操纵欠佳（二甲双胍缓释片1片 TID 格列齐特2片 QD），HbA1c达到10.8%，FPG 6.49mmol/L，PPG高达18.56mmol/L，而且患者已经出现了糖尿病性眼底病变、玻璃体积血（右眼）、糖尿病慢性肾脏病、糖尿病周围神经病变等几种糖尿病漫性病发症，漫性糖分高毒副作用早已呈现，急待执行进一步治疗。与此同时患者合拼有慢性乙型肝炎、肝功能异常。
在为患者挑选治疗对策时，《2型糖尿病短期内胰岛素加强治疗专家共识（2021版）》[1]（下称《强化共识》）明确提出，正在进行降糖药物治疗不断3个月左右，发生血糖显著上升、血糖起伏比较大或者出现高血糖病症乃至低血糖症的T2DM患者，可以进行短期内胰岛素加强治疗。与患者状况相符合，遂挑选胰岛素泵做为院中短期内胰岛素加强治疗方案，其针对血糖明显上升（HbA1c≥9%）、血糖变化大的患者更具有功效优点[1]。针对病情比较长的患者来讲，一般1~2周胰岛素加强治疗就可以具有缓解糖毒副作用的功效[1]。大家为患者所选择的泵中设定使用量为基础率0.8U/h 三餐前超剂量门冬胰岛素6-6-6U，周期时间为7天。在这个过程中，依据患者血糖状况，对胰岛素离心泵基础率展开了动态管理，并调大门口冬胰岛素的使用量。通过加强治疗一周后，患者的FPG降到5.6mmol/L，糖分高毒副作用有所缓解。于是正在为患者考虑到能够长期院内外运用的短期内胰岛素加强治疗的后面对策。
该患者馒头餐实验表明胰岛功能还行，胰岛素泵加强治疗一周后，FPG合格，PPG仍比较高，考虑到后面治疗方案需兼具FPG和PPG控制。《强化共识》[1]强调，年青、BMI高、加强治疗期内餐时胰岛素使用量小、具有一定的胰岛功能的患者比较适合转换成基本胰岛素协同OAD治疗方案或基本胰岛素协同GLP-1RA治疗方案。融合患者特性及其《强化共识》强烈推荐，加上患者有降低注入的需求，我决定向其挑选创新药物IDegLira。其可以同时应用于胰岛素蛋白激酶和GLP-1蛋白激酶，外源填补胰岛素的前提下内源调整，完成相辅相成的调整代谢作用[2]，可兼顾FPG和PPG，注入频次也更加简单，每日1次随意时长注入，不会受到用餐危害[3]。由于患者也有冠心病、高脂血症等代谢障碍，在IDegLira三期临床试验（DUAL系列产品科学研究）上显示其明显改进心脑血管病新陈代谢指标值，包含收宿压和血糖谱（总胆固醇偏高、极低密度胆固醇碳水化合物、甘油三酯等）[4,5]。
此外，IDegLira用以胰岛素加强治疗后序贯治疗，是有循证医学证据鼓励的。在2022欧洲地区糖尿病科学研究研究会（EASD）企业年会发布的一项科学研究，评定了接纳胰岛素加强治疗以改正比较严重高血糖的T2DM患者后面初期转换成IDegLira降血糖的高效安全度[6]。研究成果提醒，转换成IDegLira治疗4个月之后，患者HbA1c从基准线后的12.3±1.8%降到6.3±0.9%（p<0.0001），服药使用量从每日基本 餐时胰岛素使用量42.4±10.3U变成20.6±5.7使用量部门的IDegLira。不良反应（AE）产生偏少，未出现比较严重AE。在治疗4个月之后随诊时，HbA1c<7%且没有低血糖的人群比例是73%。不难看出，在特定T2DM患者中，应用胰岛素加强治疗改正比较严重高血糖症后，初期应用IDegLira降血糖可短时间产生明乌梢蛇蝮蛇胶囊要吃多久为一疗程显的血糖改进，且稳定性优良。
该患者存有“乙肝大三阳”病历但未规律性医治，住院查肝功能表明谷氨酰转肽酶209U/L，天门冬氨酸氨谷丙转氨酶69U/L，丙氨酸氨基转移酶118U/L。针对肝功能不全患者的临床用药应注意肝脏功能的损害是不是加剧，应尽量选对肝功能损害较小的药品。IDegLira肾脏安全系数好，临床研究数据显示，身心健康试验者和肝肾功能不全的试验者中间德谷胰岛素的药动学没有区别。临床实验结论亦表明，与肾功能正常的试验者对比，轻微、轻中度及其中重度肾功能衰竭试验者的利拉鲁肽暴露量各自减少了33%、14%、27%，因此IDegLira适合于轻微、轻中度或中重度肾功能衰竭的患者，与此同时提升血糖检测，然后进行精准医疗使用量调节。除此之外，在一项一次给中药的临床研究中，评定了利拉鲁肽在或多或少肝功能不全试验者里的药动学，和健康试验者对比，轻至轻中度肝功能不全试验者的利拉鲁肽暴露量减少了13-23%，因此，IDegLira适合于轻微或轻中度肝功能不全的患者，与此同时要加强血糖检测，然后进行精准医疗使用量调节。
以上特征和临床医学直接证据都提醒大家，IDegLira是适宜该患者的解决方案。因此，我们患者选了这类治疗方案，实践活动出来，也的确获得了良好的效果。
Q
医疗界：高品质血糖管理方法一直以来备受瞩目，规定与此同时从血糖合格率和低血糖等各个方面评定。近期伴随着动态性血糖检测（CGM）技术发展，葡萄糖水总体目标范围之内时长（Time in Range, 乌梢蛇蝮蛇胶囊说明书 TIR）这一指标值遭受更多临床医师高度重视。看到您的病案之中用了CGM，期待掌握您的应用工作经验，及其您对这一技术性针对临床治疗及管理具体指导的描述，比如适用什么患者？
秦映芬专家教授：
高品质血糖合格，也称为高品质合格，必须兼顾血糖和安全系数。现阶段医学上血糖检测的形式包含HbA1c、自身血糖检测（SMBG）和CGM。在其中HbA1c反映患者近2~3月均值血糖，比较难体现患者血糖起伏特性或低血糖，并且具有延时性；SMBG需24小时数次测量手指尖血糖，一定程度能够观察24小时血糖起伏及低血糖状况，但这样多次检测在院内外治疗条件下难以坚持不懈，而且受当日饮食搭配运动等状况危害。
CGM能够提供持续14天TIR（一般要求3.9~10.0mmol/L，较严格管理3.9~7.8mmol/L）[7]、24h内血糖高过总体目标范畴的时间也或者其所占据百分数（TAR）、24h内血糖小于总体目标范畴的时间也或者其所占据百分数（TBR）等持续、全方位、可信赖的血糖信息内容，有利于掌握患者血糖起伏发展趋势，可以发现不容易被传统式检测方式所检测过的隐匿型高血糖和低血糖，特别是饭后高血糖和晚间没有症状的性低血糖[8]。
TIR做为评定糖尿病患者血糖掌控的新指标值。2019年公布的TIR国际性的共识[9]强调，成年人T2DM患者的TIR保障措施为>70%。针对本病案来讲，患者在运用IDegLira治疗环节中，HbA1c保持在5.5%，均值TIR达到91%，完成了高品质血糖合格。医学上，CGM在1型糖尿病、初发或操纵不太好的T2DM、延性糖尿病，怀孕糖尿病、围术期、糖尿病合拼肝肾疾病、生长激素或化疗药应用期内、重症监护室等血糖起伏比较大的糖尿病患者方面具有明显优点[4］，可以作为这一部分人群检测方法，协助完成高品质血糖合格。
权威专家个人简历
秦映芬 专家教授
广西医科大第一附属医院肾内科负责人
主任医生、博士、研究生导师
中华医学会内分泌代谢科医师分会第五届全国各地常委会
中国医师协会内分泌学联合会第十一届全国各地委员会
中国医师协会广西省内分泌学联合会第七届主委
中国医师协会广西省糖尿病联合会第五届副主任委员
乌梢蛇蝮蛇胶囊治本吗中华医学会广西省内分泌代谢科医师分会副主任委员
医学会内分泌失调联合会罕见病学组副处长
论文参考文献：
[1]《2型糖尿病短期内胰岛素加强治疗专家共识》撰写联合会. 中华民族糖尿病杂志期刊. 2022;14(01):21-31.
[2]Buse JB, et al. Diabetes Care. 2014;37(11):2926-33.
[3]母义明,胡蓓. 临床药物治疗杂志期刊. 2022;20(06):16-20.
[4]Linjawi S, et al. Diabetes Ther. 2017;8(1):101-114.
[5]Lingvay I, et al. JAMA. 2016;315(9):898-907.
[6]EASD 2022.Early deescalation with IDegLira in patients with type 2 diabetes using short-term intensive insulin therapy to correct severe hyperglycaemia.
[7]中国医师协会糖尿病学分会. 中华民族糖尿病杂志期刊. 2021;13(04):315-409.
[8]Fonseca VA，Grunberger G，Anhalt H，et al. Endocr Pract. 2016;22:1008-1021.
[9]Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.
